診療報酬に関心を持ち、短期間でマスターしたいと考えている方、是非、このホームページを一読下さい。目からうろこで、急速に理解が急速に深まります。医療事務を志している方、医療事務検定等の資格取得を目指している方、開業して間もない医師の方、病院医療事務のに携わっている方等が対象です。診療報酬の概要を短期間でマスターし、その後各項目の詳細に入って頂くことで、最短でマスターできると信じています。さあ、早速読み進めてください。
なぜ、ホームページを作っているの？
筆者は開業医ですが、以前に診療報酬にたずさわったことがあり、診療報酬についてはまずまず理解していると自負しています。当院の事務員に診療報酬点数を教えている中で、このノウハウを広めたいと思うようになりました。どの程度の需要があるかは不明ですが、手始めにホームページを作成してみました。
なにぶんホームページ作成に必要なword pressに慣れておらず、上手くビジュアル化できない等、もどかしいことばかりですが、少しずつ技術を習得し書き進めていきます。この講座が皆さまに役立つことを期待しています。
診療報酬点数は、はっきりいって手ごわいです。
診療報酬点数表は難解です。しかし、何事にも習得するためのコツがあります。 まずは、点数表がどのような構成になっているかを理解することが必要です。 医学的知識がないと完全理解は困難ですが、それは一部の専門家が把握していれば良いことで、医療事務を目指す方は、まずは体系を理解し、その上で各項目を大まかに把握することです。
診療報酬点数表とは？
最初にまず、診療報酬点数とは何かとういことですが、「医療機関が診療報酬を請求するに当たり、何点の医療行為を行ったかを示すもの」です。この表現で既に嫌気がさしたでしょう。それは正しい反応です。
どうしても用語になれることが求められます。用語は他の表現に置き換えることが難しいです。ですが、逆に用語を分かってしまえば、それほど難解でないことも分かります。
医療機関とは病院、クリニック（正しくは診療所）のことです。診療報酬とは、診療を行った場合の際の報酬です。〇〇点分の診療を行ったので、その分の費用を下さいということです。
さっぱり分からないという声が聞こえてきました。 まず、医療機関はどうやって収入を得ているかを考えましょう。医療機関にかかると患者は３割分のお金を支払います。７割分は、医療機関が患者の加入している健康組合に請求しているのです。えっ、そんなこと知らなかった！ クリニック行くと保険証を見せるでしょう。もしあなたが医療費全額を払うなら、保険証を見せる必要はありません。でも７割分を保険で払ってもらうなら、保険証を医療機関に提示しなければなりません。つまり、医療機関は保険証にかかれている健康組合に７割分の費用を請求しているのです。
その際に、医療機関は〇〇点分の診療を行ったから、〇〇円下さいと請求するのです。その〇〇円が診療報酬です。つまりクリニックで行った医療行為に細かく点数が定められていて、その合計点数を健康組合に請求し、健康組合はその点数分の費用を報酬として医療機関に支払うということです。
なぜ点数にしているのか、最初から円にすればいいじゃないかとの疑問が湧きます。全くその通りです。今は１点＝１０円となっています。医療機関は５０００点の診療行為を行えば、５万円の診療報酬（患者から１万５千円、健康組合から３万５千円）を受け取ることとなります。しかし、我が国の経済状況が悪くなる、つまり不況等で健康組合の経営が苦しくなった時に、１点＝９円にするなどを想定し設定されたと理解しています。これなら簡単に医療費を抑制できます。国民皆保険制度というのは、規模が大きいので、柔軟に医療費をコントロールできるように考えたのではないでしょうか。
また、健康組合入っていないと思っている方がいるのではと思います。 安心ください。健康保険証を持っていれば健康保険には入っています。
やはり、専門的な用語で頭が既に一杯になったのではと思いますが、次に医療保険を取り巻く環境について説明が必要でしょう。 このように何度も行ったり戻ったりを繰り返しつつ、理解を深めていくスパイラル方式になってしまわざるを得ないかも知れません。診療報酬点数というのは、健康保険法に定められている規定を告示・通知といった形で詳細に示したものです。 結構奥が深いですね。診療報酬点数。しかし、この背景知識なしにはいつまでたっても噛み合いませんので、この辺りをまず理解いただけるようするよう頑張ってみます。